様式１

平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　トラック協会
　会　長　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　設置申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　   　　　　　　　　　　　　 印 
法人番号：　       　  　　　        

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業
助成金交付要綱」第7条第１項に基づき助成金の交付について下記の通り申請いた
します。

記

１．事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２．対象事業：軽油供給施設新設 （　　キロリットル)
軽油専用タンク増設（    キロリットル→    キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
また、増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３．申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４．整備完了(予定)日：平成　　年　　月　　日
　　　　　
５．設置場所住所：

６．連絡先：担当者名　　　　　　      電話番号　　　－　　－　　　
fax番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　　　　　

７．添付書類
（１）施設工事契約書または注文書・注文請書の写し
（２）危険物取扱所の設置許可申請書および設置許可書の写し
増設の場合は変更許可申請書および変更許可書の写し
（３）様式４「大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書」

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式４
(大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る要綱)様式１

平成　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　　星 野  良 三　殿

　　　　　　　　　 トラック協会
会　長　  　          　殿

設置申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　　　　　　　　　　　  　　印
法人番号：　     　          　     

大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第８条および「大規模災害における緊急輸送車両への燃料供給に係る要綱」第３条に基づき、大規模災害などの緊急時において、全日本トラック協会又は所属する都道府県トラック協会から緊急輸送車両への燃料供給を要請された場合、優先的に当該要請に応ずることを誓約します。

記

所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以　上

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】
様式６－１

平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　トラック協会
　会　長　　　　　　　　　　殿　　　　
設置申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　  　　　　　　 印
                                    電話番号：
法人番号：　     　             　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第１項に基づき助成金の交付について下記の通り申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記

１．事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２．請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３．完成検査済証発行日： 平成　　年　　月　　日　　

４．設置場所住所：

５．振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
支店名（出張所）：
口座名義（フリガナ）：
預金：普通・当座　口座番号：

６．添付書類
（１）施設整備に伴う以下の図面等の写し
①危険物取扱所の全体概要図
②危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③危険物取扱所全体の立面図
④危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）施設工事費用請求書および明細書の写し
（３）危険物取扱所の完成検査済証の写し
（４）工事施工前、施工中、完成後の写真（それぞれ施設全体が把握できるもの）
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式７

平成　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　　星 野  良 三　殿

　　　　　　　　　 トラック協会
会　長　  　          　殿

設置申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　     　　　　　　　　　　　印
法人番号：　       　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付申請取下届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１２条に基づき、平成　年　月　日付けで交付決定通知を受けた標記事業について、下記の通り取下げいたします。

１．事業者名または協同組合・連合会名
：         　　　　　　　　　　　　　

２．代表者名：　　　　　　　　　　　　　

３．所在地　：　　　　　　　　　　　　　

４．全ト協整理番号：　　　　　　　　　　

５．主たる理由：　　　　　　　　　　　　

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】
様式８－１

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　トラック協会
　  会　長　　　　　　　　　　　殿

設置申請者住所：
事業者名：　
代表者：    　　　　　　　　　　印
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第13条の財産処分に係る返戻届出書

　公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、下記の通り届出をするとともに、助成金を全額返戻いたします。

記

　　　　　　　１．返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２．全ト協整理番号：
　　　　　　　
３．禁止事項理由：

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式３（県ト協）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（各事業共通）
平成　　年　　月　　日

公益社団法人鹿児島県トラック協会
会　長　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所
事業者名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

誓　　約　　書

　弊社は、助成金交付請求書（助成事業実施報告書）の申請に対し、社会保険等については、適正に手続き加入していることを誓約いたします。
　なお、助成金受領後に助成事業に関する規程第４条及び第９条に反していることが判明した場合、助成金を全額返戻いたします。